بسمه تعالی
مصاحبه برای طرح درمان (CBT)
مشخصات مراجع
نام و نام خانوادگی: سن: جنس: تحصیلات: شغل:
تعداد خواهر و برادر درآمد خانواده: نوع مسکن: سابقه درمان: ارجاع توسط:
آدرس:
شکایت عمده ( Chief Compliant)
سابقه بیماری قبلی ( Past illness)
تاریخچه زندگی شخصی ( Personal history)
تاریخچه زندگی خانوادگی ( Family History)
مصاحبه برای طرح درمان (CBT)